卒業生証明書発行（通学課程）：短期大学

両面

　※裏面に記載がない場合も両面コピーが必要です。

表面のみ

請求者本人の身分証明書類（身分証明書の種類はこちら）の原本

• 代理人による申込の場合には、コピー可。コピー箇所は「身分証明書の種類」欄を確認ください。 

請求者本人の戸籍証明書の原本

• 現在の氏名が在学時の氏名と異なる場合のみ。
• 在学時と姓（氏）が異なる方は、戸籍証明書に代えて確認できる資料がございます。
  「身分証明書の種類」欄下の注意事項をご覧ください。
• 代理人による申請の場合にも、原本を提出してください。
• 戸籍証明書については、「身分証明書の種類」欄下の注意事項をご確認ください。 

代理人の身分証明書類（身分証明書の種類はこちら）の原本

委任状 [PDFファイル／113KB]

• プリントアウトして必要事項をご記入ください。
• プリントアウトできない場合は、任意の用紙にPDFファイルの内容を記載ください。
  記載及び押印漏れにご注意ください。

※記入いただいた原本を提出してください。
※卒業生データについては、こちら（4.その他6.）をご確認ください。

備　考

3.証明書の種類及び手数料単価、4.その他、5.問合せ窓口、郵便申込住所・宛先（所在、取扱時間等）を必ず確認ください。

• 手数料の支払は現金のみの取扱となります（各証明書金額は3.手数料単価参照）。
• 作成に日数を要する証明書を申込まれ、出来上がり次第郵送での返信を希望される場合は、返信用封筒（返信先の住所・氏名を記載し切手を貼付した、長3<タテ23.5cm×ヨコ12cm>以上のもの。）をご用意ください。
  ※厳封を希望される場合は、長3封筒が入る大きさの封筒をご用意ください。
  ※本学では、郵便事故の責任は負いかねます。郵便事故等を懸念される方は、書留等追跡可能となる郵送方法を確認いただき、体裁を整え切手を貼付してください。
  ※返信用封筒を、書留等郵便差出箱に投函できない郵送方法に指定された場合には、証明書作成日数の他に返送手続のお時間をいただくことになりますのでご注意ください。
• 日数を要する証明書は4.その他を参照ください。

申込用紙の必要事項は下記のとおりです。委任される場合には事前に確認ください。

• 卒業学科・専攻
• 第1部・第2部の別
• 学籍番号(未確認でも可)
• 入学年月
• 卒業（又は、「退学」・「除籍」）年月
• 氏名（現在の氏名）
  ※現在の氏名と在学時の氏名が異なる場合には、在学時の氏名も記載いただきます。
• 氏名フリガナ（現在の氏名）
  ※現在の氏名と在学時の氏名が異なる場合には、在学時の氏名も記載いただきます。
• 英字氏名（英文証明書の場合のみ、パスポート記載のもの）
  ※現在の氏名と在学時の氏名が異なる場合には、在学時の氏名も記載いただきます。
• 生年月日
• 現住所（郵便番号含む）
• 連絡先電話番号（窓口取扱時間内に連絡がとれるもの）
• 【英文証明書、単位修得証明書、学力に関する証明書、本学所定書式以外の証明書の場合のみ】
  →　提出先
• 【学力に関する証明書をご希望の方のみ】
  →　2019年3月31までの教育職員免許状に関する科目の修得状況
  〔2019年3月31日までに全科目修得済か（他大学での修得分も含める）〕
  ★証明されるのは、本学で修得した分のみです。2019年4月より新しい教職課程となります。
• 個人情報の卒業生データ（※※）への登録を承諾しない場合は、その旨の記載

　※※卒業生データについては、こちら（4.その他6.）をご確認ください。

証明書発行願（申込書） [PDFファイル／281KB]
・プリントアウトして必要事項を記入してください。
・プリントアウトできない場合は、任意の用紙に下記必要項目を記入してください。
・申請者本人が記入してください。
・記入漏れ（「未記入でも可」の欄は除く。）は、発行の遅延の原因となりますのでご注意ください。

必要項目

• 氏名（現在の氏名）
  ※現在の氏名と在学時の氏名が異なる場合には、在学時の氏名も記載いただきます。
• 氏名フリガナ（現在の氏名）
  ※現在の氏名と在学時の氏名が異なる場合には、在学時の氏名も記載いただきます。
• 生年月日
• 現住所（郵便番号含む）
• 連絡先電話番号（窓口取扱時間内に連絡がとれるもの）
• 卒業学科・専攻
• 第1部・第2部の別
• 学籍番号(不明な場合は「不明」と記載ください)
• 入学年月
• 卒業（又は、「退学」・「除籍」）年月 
• 必要な証明書の種類および枚数
  ★指定用紙での発行をご希望の場合には、事前にお問合せ窓口（総務部総務課）に連絡ください。
  ★学力に関する証明書を希望される方は、2019年3月31日までの教育職員免許状に関する科目の
  修得状況を記載ください（他大学での修得分も含めて2019年3月31日までに全科目修得済かどうか）。
  証明されるのは、本学で修得した分のみです。2019年4月より新しい教職課程となります。
• 用途（英文証明書・学力に関する証明書の場合のみ）
• 提出先（英文証明書･単位修得証明書・学力に関する証明書・指定用紙証明書の場合に記載）
• 英字氏名（英文証明書の場合のみ、パスポート記載のもの）
  ※現在の氏名と在学時の氏名が異なる場合には、在学時の氏名も記載いただきます。
• 個人情報の卒業生データ（※※）への登録を承諾しない場合は、その旨の記載

　※※卒業生データについては、こちら（4.その他6.）をご確認ください。

返信用封筒

• 返信先の住所・氏名を記載し切手を貼付した、長3<タテ23.5cm×ヨコ12cm>以上のもの。
• 厳封を希望される場合は、長3封筒が入る大きさの封筒をご用意ください。
• 郵便事故等を懸念される場合は、書留等追跡可能となる郵送方法を確認いただき、体裁を整え切手を貼付してください。
  本学では、郵便事故の責任は負いかねます。
• 書留等郵便差出箱に投函できない郵送方法を指定された場合には、証明書作成日数の他に返送手続（郵便局窓口等での手続）のお時間をいただくことになりますので、ご注意ください。

手数料の支払方法

• 郵便定額小為替のみの取扱いとなります。現金・切手は受付できません。
  証明書発行手数料の合計金額分を同封ください（各種証明書の単価はこちら）。
  「指定受取人おなまえ」欄の記入は不要です。
• 手数料に過不足がある場合、証明書発行に遅れが生じる場合があります。ご注意ください。

請求者本人の身分証明書類（身分証明書の種類はこちら）のコピー

• コピー箇所は「身分証明書の種類」欄を確認ください。

請求者本人の戸籍証明書の原本

• 現在の氏名が在学時の氏名と異なる場合のみ。
• 在学時と姓（氏）が異なる方は、戸籍証明書に代えて確認できる資料がございます。
  「身分証明書の種類」欄下の注意事項をご覧ください。
• 代理人による申請の場合にも、原本を提出してください。
• 戸籍証明書については、「身分証明書の種類」欄下の注意事項をご確認ください。 

代理人の身分証明書類（身分証明書の種類はこちら）のコピー

委任状 [PDFファイル／113KB]

• プリントアウトして必要事項をご記入ください。
• プリントアウトできない場合は、任意の用紙にPDFファイルの内容を記載ください。
  記載及び押印漏れにご注意ください。

※記入いただいた原本を同封してください。
※卒業生データについては、こちら（4.その他6.）をご確認ください。

備　考

3.証明書の種類及び手数料単価、4.その他、5.問合せ窓口、郵便申込住所・宛先（所在、取扱時間等）を必ず確認ください。

• 卒業した方のみ発行可能
• 在籍していた期間が確認できます

• 退学又は除籍された方のみ発行可能
• 在籍していた期間が確認できます

• 司書の資格証明については「※4」を確認ください

• お申込前に問合せ窓口に連絡ください。
• また、お申込受付時に不足事項をお伺いすることがございます（郵送申込の場合には、お電話にてお問合せいたします。）。お含み置きくださいますようお願いいたします。

申込完了後、約30分

〒112-8606　東京都文京区白山5-28-20　　東洋大学総務部総務課（短期大学）

※郵便事故等を懸念される場合は、書留等追跡可能となる郵送方法にて送付いただきますようお願いいたします。

●月～金　9時30分～13時00分　14時00分～16時30分
・13時00分までに証明書の受取を希望される方は、12時30分までに窓口へ申請してください。
・12時30分～13時00分に受付したお申込分の発行は14時30分以降となります。
・即日発行可能な証明書種類、証明書発行にかかる日数についてはこちら（ 4.その他1.）

●土 9時30分～12時30分

●日曜日、祝日は窓口業務を行っておりません。